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제목

진료기록 열람 및 사본발급 동의서
작성자 신가병원
작성일 2015/06/22 11:37
조회 830

신청자의 신분증
환자가 자필 서명한 동의서 (단, 만 14세 미만 미성년자 제외)
환자가 자필 서명한 위임장 (단, 만 14세 미만 미성년자 제외)
환자의 신분증 사본(만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 않은 경우 제외)
※ 만 14세 미만의 미성년자인 경우 법정 대리인이 작성하고, 법정대리이인 신분증, 가족관계 증명서 등의 법정 대리인임을 확인 할 수 있는 서류 첨부
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